ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных обучающихся/родителя
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для:
- ведения журнала в бумажном виде, другой учетной документации;
- оформления и выдачи справок, заключение договоров и т.п.
- обработки (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных), а также для передачи
такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих
органов и законодательством,
Я, __________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))
Документ, удостоверяющий личность___________________ №
_______________________________________,
(вид документа)
выдан _______________________________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________________,
даю свое согласие Муниципальному автономному учреждению дополнительного профессионального
образования Костомукшского городского округа «Центр развития образования», сокращенное
наименование – МАУ ДПО «ЦРО», зарегистрированному по адресу: Республика Карелия, г. Костомукша,
ул. Калевала, дом 13,
на обработку персональных данных моего (ей)
сына / дочери
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка, год рождения)
а также не возражаю против обработки моих персональных данных, необходимых для осуществления
образовательного процесса, в документарной и электронной форме, исключительно в целях уставной
деятельности МАУ ДПО «ЦРО», которые отмечены в нижеприведённой таблице:
Персональные данные
ребенка
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес
проживания
(регистрации)
Паспортные данные
ИНН
СНИЛС
Мобильный телефон

ДА
+
+
+
+
+
+
+

Персональные данные
родителя
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес
проживания
(регистрации)
Паспортные данные
ИНН
СНИЛС
Мобильный телефон

Да
+
+
+
+
+
+
+

Настоящее согласие действует с даты подписания договора и окончания предоставления платных
образовательных услуг.
Настоящее согласие может быть отозвано родителем (законным представителем) в любой момент по
соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение
отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
«____»______________ 20 г.

__________________
Подпись

_________________
ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О
персональных данных», с правами и обязанностями в области защиты персональных данных ознакомлен.
«____»______________ 20

г.

__________________
Подпись

_________________
ФИО